История
Първото съобщение за бебета, родени с хемолитичната болест на новороденото е направила една френска акушерка на име Louyse Bourgeois през 1609г. Тя е описала случай с близнаци, единият от които се е родил с хидропс и е починал веднага след раждането. Вторият е изглеждал здрав при раждането, но по-късно развил тежка жълтеница, опистотонус и също починал.
Доста по-късно – едва през 1932г., Даймънд и колеги описват връзката между феталния хидропс, тежката жълтеница, анемията и еритробластите в циркулацията – състояние, наречено по-късно еритробластозис феталис. А Левин идентифицира причината, след като през 1940г. Ландщайнер и Винер откриват Rh-кръвногруповата система.
През 1953г. Коун и сътрудници окончателно потвърждават, че патогенезата на Rh-алоимунизацията е резултат от преминаването на Rh положителни фетални еритроцити чрез трансплацентарна хеморагия в майчиното кръвообращение.
През 1966г. 2 групи от Великобритания и САЩ демонстрират в комбинирано проучване, че навременната анти-D IgG профилактика предпазва от сенсибилизация Rh-отрицателните жени. Световната здравна организация (WHO) в доклад от 1971г. препоръчва доза от 25µg (125IU) анти-D имуноглобулин G да бъде прилаган мускулно за всеки 1мл фетоматеринна хеморагия на Rh положителни фетални еритроцити, или при преливането на1мл еритроцитен концентрат или 2мл цяла кръв.
Рутинното прилагане на Rh IgG профилактиката води до забележимо намаление на инцидентите, предизвикани от RhD алоимунизация и феталната еритробластоза става рядка. Перинаталните ефекти от RhD алоимунизация сега се ограничават до хемолитичната болест на фетуса и новороденото.
Патофизиология
ХБН се предизвиква от факта, че по време на бременността и раждането преминават еритроцити от плода в майчиното кръвообращение. Това присъствие на чужд антиген води до формирането на антитела у майката. След първоначалната експозиция на непознат антиген, пролиферира В-лимфоцитен клон, който продуцира съответни антитела. В началото антителата са от клас IgM. Както е известно, тези антитела са с пентамерна структура и не могат да преминават през плацентата. Впоследствие обаче започва производството на IgG антитела. Те преминават трансплацентарната бариера и атакуват еритроцитите на плода, предизвиквайки деструкцията им в ММС. При една трета от индивидите антителата са предоминантно IgG1, при останалите се открива комбинация от IgG1 и IgG3 антитела.
IgG3 са по-ефективни в свързването на ретикулоендотелните клетки.
Най-честата причина за хемолитична болест на новороденото са Rh антителата. Антигените от системата Rh се появяват рано през ембрионалното развитие: доказани са едва 38 дни след оплождането.
Но и алоимунни антитела от други системи, като АВО (анти-А, анти-В), Kell (анти-K и k), Duffy (анти-Fya), Kidd (анти-Jka и Jkb) и MNSs (анти-M, N, S и s) могат да причинят тежка ХБН.
Rh кръвногруповите антигени са детерминирани от поне два хомоложни, но разграничими мембранно-асоциирани протеина. Два отделни гена, локализирани в късото рамо на хромозома1 кодират Rh протеините. Всеки ген е с дължина 10 екзона и е установена 96% хомоложност между гените.
Сред индивидите, които са Rh позитивни, 45% са хомозиготи и 55% са хетерозиготи за RhD гена. Rh-отрицателния фенотип представлява отсъствие на D протеин върху еритроцитите и най-често е резултат от делеция на RhD гена и при двете хромозоми. Все пак RhD гена е със значителна хетерогенност и няколко унаследяеми мутации и рекомбинации могат да доведат до липсата на експресия на RhD фенотипа.
Важни примери на такива мутации включват RhD псевдогените и Rh-СЕ-D хибридните гени. Това води до стоп-кодон в RhD гена и до липсата на транскрипционен продукт, независимо от интактните екзони. В крайна сметка се получава RhD отрицателен фенотип, при RhD положителен генотип.
Индивидите с парциален или слаб D фенотип експресират нормален, но с намалено количество D антиген на повърхността на еритроцитите и повечето – около 90% – не могат да бъдат провокирани да произвеждат анти-D антитела. Все пак останалите 10%, които притежават парциален RhD фенотип се класифицират като Rh негативни при рутинните изследвания и са кандидати за Rh имуноглобулин. Стандартното тестване на всички Rh негативни жени за слаб D антиген не се препоръчва. Но Rh негативните бебета, родени от Rh негативни майки би трябвало да се тестват за парциален или слаб D фенотип и в такъв случай да се назначи анти-D имуноглобулин.
Фетоматерална хеморагия настъпва при около 75% от всички бременности. Рискът се увеличава при бременности, усложнени от абрупция на плацентата, при спонтатен или терапевтичен аборт и токсикоза на бременността, а също и при секцио или ектопична бременност.
Процедури като амниоцентеза, хорионна биопсия и кордоцентеза също увеличават риска от алоимунизация.
Обичайната трансплацентарна хеморагия е под 0.1 мл при повечето бременности, съответно повечето жени са сенсибилизирани от малки, недоловими фетоматерални хеморагии.
Рискът от Rh имунизация при Rh отрицателна жена с доносена първа бременност е 16%, ако Rh-положителният фетус е АВО съвместим с неговата майка, 2% ако фетусът е АВО несъвместим и 2-5% при аборт. АВО несъвместимите еритроцити веднага се унищожават в майчиното кръвообращение, намалявайки възможността имунната система да реагира. Степента на Rh сенсибилизация на майката е в пряко отношение с количеството на фетоматеринската хеморагия: 3% при 0,1мл.
След сенсибилизацията майчините анти-D антитела преминават през плацентата във феталното кръвообращение и атакуват Rh антигените на феталните еритроцити, които формират розетки с макрофагите в ретикулоендотелната система, особено в слезката. Тези покрити с антитела еритроцити се лизират от лизозомните ензими, освободени от макрофагите и NK лимфоцитите и това става независимо от активацията на комплементарната система.
Когато има първичен имунен отговор, следващият контакт с D(+) еритроцитити води до бързо нарастване на IgG антителата. Вторичен имунен отговор може да настъпи от много малко количество D(+) еритроцити – по-малко от 0,03 ml.
Доказването на анти-D антитела при първа бременност е трудно, тъй като концентрацията им е много ниска. RhD положителните новородени от RhD отрицателна майка рядко развиват симптоми на хемолитична болест, но могат да имат положителен ДАГТ. Обикновено първото засегнато дете е от втора или следваща бременност.
Ретикулоцитоза се наблюдава когато феталния хемоглобин надхвърли 2gm/dl в сравнение с нормите за съответната гестационна възраст. Тъканна хипоксия се развива когато феталната анемия стане тежка. Когато хемоглобиновите нива паднат под 8g/dL, се установява нарастване на лактата в умбиликалната артерия. Когато хемоглобиновите нива паднат под 4g/dL, се увеличава и венозния лактат. Фетален хидропс се очаква, когато феталният хемоглобинов дефицит достигне 7g/dL и започва като фетален асцит, който може да се развие до генерализирана едема. Различните механизми, водещи до хидропс са хипоалбуминемия, причинена от потиснатата чернодробна функция, нарастването на капилярния пермеабилитет, повишение на желязото, причинено от хемолизата и нарастване на венозното налягане поради влошената сърдечна функция.
Пролонгираната хемолиза води до тежка анемия, която стимулира феталната еритропоеза в черния дроб, слезката, костния мозък и екстрамедуларните места, като кожата и плацентата. В най-тежките случаи това може да доведе до изместване и деструкция на на чернодробния паренхим от клетки от червения кръвен ред, което води до дисфункция и хипопротеинемия. При деструкцията на еритроцитите се освобождава хема, който се превръща в индиректен билирубин. Хипербилирубинемията се проявява едва след раждането, тъй като плацентата ефективно метаболизира билирубина. ХБН, свързана с Kell алоимунизация води до хемолиза и подтискане на еритропоезата, тъй като Kell антигените са експресирани и на повърхността на еритроидните прогенитори.
Анемията не е единствената причина за хидропс. Ексцесивната екстрамедуларна хепатална еритропоеза причинява хепатална и умбиликална венозна обструкция и затруднява плацентарната перфузия, поради едема. Увеличеното плацентарно тегло и едема на хорионните въси влияят на плацентарния транспорт. Феталният хидропс, причинен от феталната хипоксия, анемията, конгестивната сърдечна недостатъчност и хипопротеинемията водят до чернодробна дисфункция. Обикновено хидропс не се появява, докато хемоглобиновите нива не паднат под 4 g/dL (Ht<15%). Клинично значима жълтеница се наблюдава при повече от 20% от АВО-несъвместимите новородени.
Хемолизата, свързана с АВО несъвместимост изключително засяга майки с кръвна група О с фетуси, които са А или В, въпреки че са били документирани случаи на майки А с плод В, с висок титър на анти-В IgG. При майките с кръвна група А или В, естествените антитела са от клас IgM и не преминават плацентата, докато 1% от майките с кръвна група О имат висок титър на анти-А и анти-В антитела от клас IgG. Те преминават плацентата и предизвикват хемолиза в плода.
Хемолиза, предизвикана от анти-А е по-обичайна от хемолиза, предизвикана от анти-В и засегнатите новородени често имат положителен директен Кумбс тест. Въпреки това и хемолизата, причинена от анти-В може да бъде тежка и да изисква обменно кръвопреливане. Тъй като А и В антигените са нормално експресирани в различни тъкани, освен в еритроцитите, само малка част от антителата, преминали плацентата, се свързват с феталните еритроцити.
В добавка, феталните еритроцити имат по-малко експресирани на повърхността си А и В антигени, което води до по-малко реактивни места, от там по-малкия брой случаи на сигнификантна хемолиза при засегнатите новородени. В резултат на това хипербилирубинемията е предоминантната манифестация на несъвместимостта, повече отколкото анемията и намазката от периферна кръв по-често съдържа голям брой сфероцити и малко еритробласти, за разлика от това, което се наблюдава при Rh несъвместимост (erythroblastosis fetalis), където кръвната намазка съдържа голямо количество ядроносни червени кръвни клетки и малко сфероцити.
Клиника
Децата, родени от алоимунизирана майка показват клинични белези, основани на тежестта на заболяването. Обичайните симптоми са жълтеница, бледост, хепатоспленомегалия и в тежките случаи – фетален хидропс. Жълтеницата обикновено се манифестира при раждането или в първите 24 часа след раждането с бързо нарастване на нивата на неконюгирания билирубин. Случва се да има и конюгирана хипербилирубинемия, поради чернодробна или плацентарна дисфункция при децата с тежка ХБН. Анемията е най-често причинена от деструкцията на покритите с антитела еритроцити от ретикуло-ендотелната система, но при някои новородени може да се дължи и на интраваскуларна деструкция. Потискането на еритропоезата от ITV с хемоглобин на възрастен към анемичен фетус, може също да причини анемия. Екстрамедуларната хемопоеза може да причини хепатоспленомегалия, портална хипертензия и асцит.
ХБН може да протече в лека, средно тежка и тежка форма.
Лека форма: Среща се при около 50% от засегнатите новородени. Манифестира се с лека анемия при раждането.
ДАГТ – положителен.
Нв – 120-130g/L
Индиректен билирубин – 50-60μmol/L
Обикновено не се налага лечение
Средно тежка форма: Наблюдава се при 20-30% от новородените с ХБН. До раждането фетусът е в добро състояние, тъй като продуктите от хемолизата се метаболизират в майчиния организъм. След раждането обаче нивото на индиректния билирубин нараства, поради дефицита на транспортния протеин У и микрозомалния ензим глюкоронил трансфераза. Те са необходими за свързването на индиректния билирубин, транспортирането му до чернодробните клетки и свързването му във водноразтворим директен (конюгиран) билирубин.
Тъй като неконюгираният билирубин е мастно разтворим, той дифундира в клетките с високо съдържание на липиди, каквито са невроните, като предизвиква оток и балониране на митохондриите. Поради акумулирането на билирубина пост мортем се установява жълто оцветяване на базалните ганглии – керниктер. За развитието на керниктер има значение дали плодът е доносен или не. При доносени новородени керниктер рядко се развива при концентрация на серумния билирубин по-ниска от 306 μmol/L, докато при недоносени може да настъпи при много по-ниски стойности.
Новородените, които развиват керниктер, силно пожълтяват още на първия-втория ден след раждането. Хемоглобинът е под 120 g/L. От третия до петия ден се появяват симптомите на церебрална дисфункция – сънливост, гърчове, опистотонус.
За да се предотврати развитието на керниктер на новороденото се прави обменно кръвопреливане. За целта се използва RhD отрицателен ЕК и ПЗП, изогрупови по отношение на системата АВО.
Около 10% от децата, развили керниктер оживяват, но остават трайни неврологични увреждания.
Тежка форма: Плодът загива ин утеро или малко след раждането. Откриват се тежка анемия, генерализиран едем, силно увеличени слезка и черен дроб, а понякога и сърце, интраваскуларна коагулация, хеморагии в белия дроб и субарахноидално.
В лечението на тежката форма на ХБН са постигнати добри резултати при провеждане на обменно кръвопреливане ин утеро.
Диференциална диагноза
При липса на положителен директен Кумбс, трябва да се обсъдят други причини за патологична жълтеница, включващи:
- интраутеринни инфикции
- дефекти на еритроцитната мембрана (например наследствена сфероцитоза, наследствена елиптоцитоза, наследствена пиропойкилоцитоза)
- дефицит на еритроцитни ензими (глюкозо-6-фосфат-дехидрогеназна недостатъчност, пируваткиназна недостатъчност, триозо-фосфат-изомеразна недостатъчност)
- нехемолитични причини: затворени хеморагии, хипотиреоидизъм, гастроинтестинална обструкция и метаболитни заболявания
● Обичайни причини за ХБН
○ Rh система
○ АВО система
● Необичайни причини – Kell система
● Редки причини
○ Duffy
○ MNSs
● Не причиняват ХБН
○ Lewis
○ P система
Най-голямо значение за ХБН има антитялото анти-D.
Следва го анти-с самостоятелно или в комбинация с анти-Е.
Анти-С, -Е и –е са сравнително рядко причина за ХБН.
Анти-К се откриват в серума на 1:1000 бременни.Честотата на анти-К ХБН е много ниска, поради факта, че плодът обикновено е кк, а жените са алоимунизирани при кравопреливане. Липсва корелация в титъра на анти-К и тежестта на ХБН. Описани са случай на хидропс при титър 1:2. това се обяснява с факта, че Kell антигените са експресирани и на повърхността на еритроцитните предшественици, които също биват атакувани от майчините антитела.
Анти-к е също много рядка, но възможна причина за ХБН.
Диференциална диагноза:
- остра анемия
- междупредсърден дефект
- кардиален тумор
- цитомегаловирусна инфекция
- галактоземия
- хидропс
- хипотиреоидизъм
- инфекция с парвовирус В19
- сифилис
- токсоплазмоза
- тирозинемия
Други проблеми, които трябва да бъдат обсъдени: накратко, всички случаи на патологична жълтеница и неимунен фетален хидропс трябва да бъдат взети предвид в диференциалната диагноза.
Имунохематология
Всяка бременна жена подлежи на изследване за кръвна група (АВО и Rh) и скрининг за антиеритроцитни антитела. Ако в серума на бременната се открият антитела, то те трябва да бъдат идентифицирани и да се проследи техния титър в серия от по-нататъшни изследвания. Антитела, откриващи се само по ензимния метод не са клинично значими и могат да бъдат пренебрегнати. Най-важни от клинична гледна точка са антителата, открити по индиректен метод на Кумбс. При откриването на такива антитела е добре да се изследва и фенотипът и на бащата, за да може да се предположи фенотипът на плода. Ако двамата бъдещи родители са АВО съвместими, е добре еритроцитите на бащата да бъдат използвани като тест-еритроцити при изследванията.
Изследване за антитела на бременни, при които вече са били открити такива се правят на всеки две седмици. Целта е не само да се проследи титърът им, но и да се открият евентуални новосформирани антитела. Всяка следващо изследване се прави успоредно с проба от предишното изследване, за да се сравни по-добре динамиката в количеството на антителата. Трябва да се има предвид, че титърът на антителата не винаги корелира с тежестта на ХБН.
Ако обаче жената е профилактирана по време на бременността с анти-D имуноглобулин, то тя ще има положителен индиректен Кумбс. Пасивно внесените антитела не могат да се различат серологично от активно образуваните, но не представляват опасност за еритроцитите на плода.
При АВО несъвместимост, се прави титър на анти-A / анти-В IgG антителата. Добре е антителата на бащата да се използват като тест-еритроцити при изследването. Ако това не е възможно, се използват случайни А и В еритроцити. Титър на IgG анти-A / анти-В над 512 е добър предиктор на ХБН.
След раждането се изследва кръвната група и на бебето. Ако е Rh отрицателно, се тества за слаб D и се изследва с ДАГТ.
Ако се окаже положително, то майката подлежи на имунопрофилактика с анти-D имуноглобулин, но само в случай, че нейният индиректен Кумбс е отрицателен.
При АВО несъвместимост много рядко се установява положителен директен Кумбс на проба от пъпната връв. Причината е в малкия брой А или В антигенни детерминанти върху бебешките еритроцити, поради което свързаните с тях антитела са под праговите възможности на Кумбсовата техника. Ето защо отрицателният директен Кумбс не изключва ХБН, ако има наличие на съответни симптоми.
Профилактика
У нас е прието профилактика на ХБН да се провежда след раждането. В някои страни профилактиката започва още по време на бременността. Обичайната доза за профилактика с анти-D имуноглобулин е 150μg i.m., но тя може да бъде завишена и на 300μg или повече, ако има проведени различни акушерски манипулации по време на раждането или при секцио. Тази доза е добре да се приложи максимално бързо след раждането, не по-късно от 72-ия час. Ако обаче по някаква причина този срок е пропуснат, приложението на анти-D имуноглобулин в рамките на 10 дни след раждането също е в състояние да доведе до някаква превенция.
Жени, които са със слаб D не се нуждаят от профилактика. Но жени, които са с парциален се нуждаят. А тъй като имунохематологично не може да се разграничи слабият от парциалният D, то е добре всички жени да бъдат профилактирани. Ето защо не се налага изследване за слаб D при бременните, които се оказват Rh отрицателни.
Ако обаче бебето излезе отрицателно, то се тества за слаб D и ако има такъв антиген, се третира като положително. Тоест майката се изследва с ИАГТ и се профилактира.
ХБН с АВО несъвместимост се среща много по-често от от Rh ХБН, но тя протича много по-леко от нея. Засягат се деца с кръвна група А или В, при майка О. За разлика от Rh ХБН, АВО ХБН може да се развие още при първа бременност. Тъй като анти-А и анти-В антителата са от т.нар. естествени антитела – откриват се в серума на хората и без данни за предхождащ имунологичен конфликт.
Обменно кръвопреливане
Ако се налага обменно кръвопреливане, се търси еритроцитен концентрат, в който липсва антигенът, предизвикал алоимунизацията. Така, ако се касае за Rh несъвместимост, еритроцитният концентрат трябва да е АВО съвместим с плода и Rh отрицателен. Плазмата е изогрупова или АВ.
Ако несъвместимостта е АВО, се прелива ЕК от кръвна група О с нисък титър на антителата (Т=8) и ПЗП АВ.
Ако несъвместимостта е по друг антиген, напр. с, С, е, Е, К и т.н., се прелива АВО съвместим ЕК, в който липсва този антиген. Целта е персистиращите майчини антитела да не могат да атакуват прелетите еритроцити.
References
1. Bowman JM. Hemolytic disease (erythroblastosis fetalis). In: Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine. 1999
2. Dean, L. Blood groups and red cell antigens. National Library of Medicine (US), 2005.
3. Wagle, S., Deshpande P. Hemolytic Disease of Newborn. 2008. – В: Emedicine, www.emedicine.com
3. Moise KJ Jr. Red blood cell alloimmunization in Pregnancy. Seminars in Hematology. 2005
4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al. Births. Natl Vital Stat Rep. 2002
5. Eder AF. Update on HDFN: new information on long-standing controversies. Immunohematol. 2006
6. Кърнолски, И. Клинична хематология. С.: Медицина и физкултура ЕООД, 2003
7. В. Манолова. Хемолитична болест на новороденото. Трансфузионна хематология 2003
8. Moise KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008
9. Vaughan JI, Warwick R, Letsky E, et al. Erythropoietic suppression in fetal anemia because of Kell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol. Jul 1994;
