Кръводаряване

август 4, 2009

Кръвопреливане

Уважаеми колеги (и други хора, които случайно са се озовали тук),
реших да опиша възможно най-подробно стъпките, които трябва да предприемете, ако ви се налага кръвопреливане, основно поради три причини.
Първо, в медицинския университет знанията, които придобиваме за кръвните групи, са меко казано оскъдни. В крайна сметка завършваме медицина със смътната идея, че хората с кръвна група нула са универсални донори, а тези с кръвна група АВ – универсални приематели, а това твърдение, както ще установите малко по-късно, е доста неточно.
Второ, в практиката си на трансфузионен хематолог ежедневно се сблъсквам с едни и същи въпроси, задавани от клиницистите, и установих, че сред многобройните издания на медицинска литература няма нито едно, посветено на кръвопреливането.
Трето, обичам да обяснявам.

И така. Предстои ви да кръвопреливате. Изкушавам се да напиша „Без паника”, но има вероятност роднините на Дъглас Адамс да ме съдят за плагиатство. Затова няма да го пиша, само ще си го помисля.
Какви са основните стъпки, които трябва да предприемете:
1. Да решите какво точно и колко искате да прелеете
2. Да определите кръвната група на пациента
3. Да изпратите форма за искане на кръвни съставки до кръвния център
4. Да прелеете кръвните съставки, след като ги получите и да документирате кръвопреливането
Сега ще разгледаме тези стъпки една по една.

Използвани съкращения:
ПЗП – прясно замразена плазма
ЕК – еритроцитен концентрат
ТК – тромбоцитен концентрат
Е-единица (т.е. едно сакче)

І СТЪПКА: КАКВО И КОЛКО ЩЕ ПРЕЛИВАТЕ

ПРЕЛИВАНЕ НА ЕРИТРОЦИТЕН КОНЦЕНТРАТ

През последните години у нас, както и във всички европейски страни, цялата взета кръв се преработва до кръвни продукти: стандартен еритроцитен концентрат, обезлевкоцитен еритроцитен концентрат, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат и др. Целта е постигане на оптимален лечебен ефект, при икономическа ефективност. А и всяка кръвна съставка има различна температура на съхранение.
Затова, каквото и да ви говорят по-възрастните лекари, забравете понятията „цяла кръв”, „прясна кръв”, „пълноценна кръв”. Ако пациентът ви има нужда от повишаване на стойностите на хемоглобина, ще ви трябва еритроцитен концентрат. Ако пациентът кърви и се налага да кръвопреливате, комбинирайте еритроцитния концентрат с ПЗП. Допреди една-две години се смяташе, че съотношението ЕК:ПЗП трябва да е 3:1. Най-новите изследвания обаче показват, че ако съотношението е 1:1,  това намалява общото количество кръвни продукти, които се преливат на пациента и води до по-бързото възстановяване след кръвозагубата.
На въпроса колко еритроцитен концентрат трябва да прелеете, няма как да получите точен отговор. Например, за пациент с хронична анемия трансфузиолозите ще ви кажат, че при хемоглобин над 70g/L и липса на оплаквания няма нужда да преливате ЕК. Клиничната пътека обаче не допуска пациентът да се изпише, ако хемоглобинът му е под 90g/L. Какво правим тогава?
Предложение първо: вземете коректор и сив тънкописец. Много внимателно изтрийте резултата на хемоглобина във фиша от клинична лаборатория и нанесете желания резултат. Майтапче.
Предложение второ: сложете на пациента си 2 ампули Фуроземид и след 2 часа му пуснете пак изследването на хемоглобина. Добре, сега вече сериозно.
Явно ще се наложи да прелеете еритроцитен концентрат. Решете какви стойности на хемоглобина искате достигнете и преливайте, като имате предвид, че
преливането на 1 единица ЕК на пациент със средна телесна маса води до увеличение на стойностите на хемоглобина средно с 10g/L.

ПРЕЛИВАНЕ НА ПЗП

Прясно замразената плазма през последните години стана обект на доста дискусии, ако ми разрешите така деликатно да нарека почти ежедневните сблъсъци между лекарите от трансфузионните центрове и клиницистите, които протичат горе-долу по следния модел:

К (клиницист): Що сега не ми даваш плазма?
Т (трансфузиолог): Щото нямаш показания за преливане на плазма!
К: Имам показания!
Т: Какви показания имаш?
К: Няма сега да ти се обяснявам, щом искам плазма, значи имам показания!
Т: Напиши си показанията, ще преценя дали ти трябва наистина.
К: Няма да пиша показания, ще се оплача на шефа, че не ми даваш плазма.
И така нататък. В този високонаучен медицински спор обикновено не се стига до консенсус и клиницистите накрая си получават плазмата, защото те са много, а трансфузиологът е един и след няколко такива разговора го обземат натрапчиви суицидни мисли.

Какъв е всъщност проблемът с плазмата?
Проблемът е в това, че тя е изключително ценен продукт, от който се произвеждат много важни препарати: албумин, фибриноген, имуноглобулинови препарати, фактори на коагулацията и др. Затова целта е максимално възможното количество плазма да се насочва за производството на тези биопродукти. И да не се прелива плазма за заместване на обем или за повишаване на общия белтък. Което обаче е масова практика.

Кръвният продукт ПЗП е изключително ценен с това, че в него са запазени всички плазмени фактори на коагулацията и показанията за преливането му са строго определни:
– дефицит на коагулационни фактори, когато липсва специфичен плазмен препарат или дефицитът не е точно идентифициран
– дефицит на витамин К или свръхдозиране на неговите антагонисти
– чернодробни заболявания
– масивни трансфузии
– тромботична тромбоцитопенична пурпура
– ДИК синдром
– Дефицит на С1-инхибитор
Моля ви, помнете това и не преливайте плазма, ако не се налага. На пазара има богат избор от плазмозаместители. Помнете също, че плазмата не е безплатна.
Средната дозировка на плазмата е 10мл/кг телесна маса.
При ТТП при прилагат по-големи дозировки – 30мл/кг дневно, за предпочитане съчетано с плазмафереза.

ПРЕЛИВАНЕ НА ТРОМБОЦИТЕН КОНЦЕНТРАТ


Това е един доста по-рядко използван продукт, но понякога се налага да се прелива и е добре да се знаят основните правила.
Заместващо лечение и профилактика с тромбоцитни концентрати се прилага при тромбоцитопенични състояния и при заболявания с нарушения на тромбоцитните функции (тромбоцитопатии).
Точна граница кога да започне преливането на тромбоцитни концентрати няма. При какви стойности на тромбоцитите пациентът ще изкърви, е много трудно да се прогнозира. Ако броят на тромбоцитите намалява бързо, може да възникне кръвоизлив и при ниво 50-70. Ако намалява бавно – и при 15-20 може да няма кръвоизливи. Ако тромбоцитите са с нарушени функции, кръвоизливи могат да се появят и при доста по-високи нива. Така че решението е строго индивидуално.
Когато вземете решение да преливате тромбоцитен концентрат, трябва да имате предвид две неща:
1. Трябва да се обадите предварително в кръводарителния център, който обслужва вашата болница. Тромбоцитният концентрат не е продукт, който се произвежда ежедневно. Той е с кратък срок на годност и се прави само когато има пациент с показания. Затова се обадете и се уточнете с лекар от трансфузионния център кога точно ще можете да си получите тромбоцитния концентрат
2. Пресметнете колко единици ще ви трябват. По учебниците ще намерите много и сложни формули за изчисляване на очаквано повишение на тромбоцитите, коригирано повишение и т.н. Ако математиката ви влече, смятайте си. Това, което трябва да запомните е:
преливането на 1 единица ТК на пациент със средна телесна маса води до увеличение на тромбоцитите средно с 8. По десет на девета на литър, естествено.
И също:
Средната дозировка на тромбоцитния концентрат е 1Е/10кг телесно тегло.


ІІ СТЪПКА: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОРИЕНТИРОВЪЧНА КРЪВНА ГРУПА. ГЛАВНИ КРЪВНОГРУПОВИ СИСТЕМИ

Решихте какво ще преливате. Сега трябва да определите ориентировъчна кръвна група на пациента и да изпратите фиша за потвърждение на кръвната група в отделението по трансфузионна хематология на вашата болница или в Районния център по трансфузионна хематология, ако в болницата ви няма такова отделение. За улеснение ще наричам тези различни звена на трансфузионната система „кръводарителен център”. Макар и неточно, това понятие е общоприето.

Когато кажем „кръвна група”, обикновено имаме предвид кръвногруповата система АВО. А доста хора в понятието „кръвна група” включват и Rh фактора. Например: А положителна, В отрицателна, т.е. на практика включват цели две кръвногрупови системи: АВО и Rh.

Кръвногрупова система се нарича всяка добре дефинирана система от еритроцитни антигени, контролирана от локус, притежаващ различен брой алели. Например системата АВО има три главни алела: А, В и О. Възможни са 6 комбинации, които водят до фенотипната изява на 4 кръвни групи:
кръвна група А – АА или АО
кръвна група В – ВВ или ВО
кръвна група О – ОО
кръвна група АВ – АВ.

Системата Rh обаче е по-сложна. Най-важният и антиген е D. От неговото наличие или отсъствие зависи дали човек ще е Rh положителен (ако има D) или Rh отрицателен (ако няма D). Липсата на антиген D се означава с d, но всъщност антиген d няма.

Rh системата има още четири много важни антигена, които могат да причинят проблеми: С, с, Е, е.
И за да станат нещата още по-сложни, ще ви кажа, че Rh системата има още много антигени, но те не са толкова важни. И така, Rh фенотипът на един човек обикновено се означава така:
СсDее, ссdee, CcDEe и т.н.

Какъв е по-точно проблемът с антигените? Проблемът е следният: ако прелеете еритроцитен концентрат от еритроцити, притежаващи някакъв антиген, а този антиген липсва върху еритроцитите на реципиента, то той може да образува антитела срещу този антиген. Например:
донор – CcDEe
реципиент – CcDee.
Реципиентът няма антиген Е. След преливането на еритроцитния концентрат от този донор в реципиента може да се формират анти-Е антитела. При първото кръвопреливане това няма да представлява клиничен проблем. Образуването на антитела изисква време и първия път титърът им ще е нисък. Но при повторно преливане на E-положителни еритроцити ще се получи вторичен имунен отговор, с бързо повишаване на анти-Е антителата от клас IgG, тези антитела ще опсонизират прелетите еритроцити и ММС системата ще ги унищожи.
Ето защо преди да ви изпратят еритроцитния концентрат за преливане, в кръводарителния център първо ще направят тестове за откриване на антитела в серума на реципиента, а после и тестове за съвместимост между реципиента и еритроцитния концентрат, който ще преливате. Какви добри хора!

Защо системата АВО е най-важната?
Защото това е единствената кръвногрупова система, при която се откриват естествени антитела, т.е. антитела, които не са се образували в резултат на имунен конфликт.
Тези антитела са насочени срещу антигените, които липсват в собствените еритроцити на човека:
Кръвна група А – има анти-В антитела
Кръвна група В – анти-А антитела
Кръвна група О – анти А+В
Кръвна група АВ – няма.
Откъде са се взели тези антитела още не е ясно, но е факт, че ги има и че са основно от клас IgM – т.е. свързват комплемента и водят до интравазална деструкция на прелетите несъвместими еритроцит веднага и то още при първо кръвопреливане.
Еритроцитите на хората от кръвна група О не притежават антигени от АВО системата и затова се приема, че тези хора са универсални дарители. Защото естествените анти-В и/или анти-А антитела на хората от кръвна група А или В на практика няма какво да атакуват върху нулевите еритроцити.

Ако обаче преливаме плазма? Тогава положението става противоположно. Хората от кръвна група О имат анти А+В антитела. Ако прелеем плазма от група О на хора с кръвна група А, В или AB, то тези антитела ще атакуват и унищожат техните еритроцити. Излиза, че когато говорим за плазма, хората от кръвна група АВ са универсалните донори, а тези от кръвна група О – универсалните приематели.

А защо антигенът D е най-важният от Rh системата? Много просто: защото е най-имуногенен. Т.е. има най-голяма вероятност при преливането на D-положителни еритроцити на D отрицателен пациент да се образуват антитела срещу D антигена – анти-D антитела.
Затова преливането на D положителен ЕК на D отрицателен пациент не се допуска, освен в случай, че кръвопреливането е животоспасяващо, а в кръводарителния център няма D отрицателна кръв от подходящата кръвна група. В този случай след кръвопреливането трябва да се приложи в големи дози анти-D имуноглобулин.

А какво ще се получи, ако прелеем D отрицателна кръв на D положителен пациент? Ами нищо. Както вече споменах, D(-)или d означава, че няма антиген D. А щом няма антиген d, значи не може да има и анти-d антитела, нали? Така че ако от кръводарителния център са ви изпратили D(-) еритроцитен концентрат за D(+) пациент, не се обаждайте да ги обвинявате, че са допуснали грешка. Със сигурност са имали причини да го направят. Преливайте си спокойно.

Обобщение:

Rh отрицателен ЕК на Rh положителен пациент – може.
Rh положителен ЕК на Rh отрицателен пациент – не.

ЕК от група О на реципиенти А, В или АВ – да.
Плазма О на реципиенти А, В или АВ – в никакъв случай!

ЕК от група АВ на пациенти А, В или О – не.
Плазма АВ на пациенти А, В или О – без проблем.

На реципиент АВ може също да се прелее ЕК А или В, а на пациент О – плазма А или В. Но всичко това се прави, само ако имаме пациент със застрашаващо живота му състояние, а нямаме кръвен продукт от неговата кръвна група.

Това далеч не е всичко. Има още много кръвногрупови системи с още много антигени, които са в състояние да създадат сериозни проблеми и за което съществуване дори не подозирате и това трябва да ви прави щастливи поне малко. Тези системи са една от причините след като някой вземе специалност Трансфузионна хематология погледът му да е перманентно разфокусиран и да изглежда леко неадекватен.

Сега определянето на кръвна група. Лесно е. На серумите си пише какво търсят. Щом реагира с анти-А, значи е А. Щом реагира с анти-В, значи е В. Ако не реагира с нищо, значи е 0.
За улеснение съм публикувала и една красива схемичка, която можете да намерите под заглавието „Определяне на ориентировъчна кръвна група”.
Накапете вертикално в три последователни гнезда на плочката по една капка тест-серум. Накапете и по една капка от кръвната проба на пациента. Разбъркайте всяко гнездо с различна бъркалка. Отчетете, напишете резултата във фиша и не забравяйте да се подпишете.

Вашият коментар »

Все още няма коментари.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Промяна )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Промяна )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Промяна )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Промяна )

Connecting to %s

Блог в WordPress.com.

%d bloggers like this: