Кръводаряване

август 17, 2009

Case report: нетипичен случай на Rh несъвместимост

Резюме: По време на бременността майчини антитела от клас IgG преминават през плацентата и навлизат във феталната циркулация. Този процес е необходим, тъй като продължителното присъствие на майчини антитела осигурява защитата на новородените до съзряването на собствената им имунна система. Недостатък на тази протекция е, че майчините антитела могат да причинят хемолитична болест на новороденото, атакувайки феталните еритроцити. Главната причина за ХБН е Rh несъвместимостта между майка и плод. Въпреки че анти-D е най-обичайната причина за тежка хемолитична болест на новороденото, други Rh антитела, както и антитела от други системи, също могат да причинят тежка ХБН.

Summary: During pregnancy, some of the mother’s antibodies IgG type are transported across the placenta and enter the fetal circulation. This process is necessary because continuing presence of maternal antibodies ensures protection of the newborns while their immune system matures. A downside to this protection is that maternal antibodies can also cause HDN by targeting fetal RBCs. A major cause of HDN is an incompatibility of the Rh blood group between the mother and fetus. Although anti-D is the most common cause of severe hemolytic disease of the newborn, other alloimmune Rh antibodies and antibodies, belonging to other systems, can also cause severe HDN.

Хемолитичната болест на новороденото, известна още като Erythroblastosis fetalis, се появява, когато феталните еритроцити, експресиращи антиген, който липсва при майчините, преминават през плацентата в кръвообращението на майката, където стимулират образуването на антитела. Антителата, постъпили във феталната циркулация, атакуват еритроцитите на плода. Опсонизираните еритроцити се лизират от клетките на мононуклеарната фагоцитна система, предимно в слезката, и това става независимо от активацията на комплементарната система. Настъпилата хемолитична анемия води до ретикулоцитоза. Такава липсва при ХБН, свързана с Kell алоимунизация, тъй като Kell антигените са експресирани и върху повърхността на еритроцитните предшественици. В резултат на това ХБН, причинена от Kell антитела, протича с особено тежка анемия.

Ретикулоцитоза настъпва, когато феталният хемоглобинов дефицит надхвърли 20g/L спрямо нормите за съответната гестационна възраст. Тъканна хипоксия се развива при задълбочаване на феталната анемия. Когато хемоглобиновите нива паднат под 80g/L, се установява нарастване на лактата в умбиликалната артерия. Фетален хидропс се очаква, когато феталният хемоглобинов дефицит достигне 70g/L и започва като асцит, който може да се развие до генерализирана едема, с плеврални и перикардни изливи.

Различните механизми, водещи до хидропс, са: хипоалбуминемия, причинена от подтиснатата чернодробна функция, нарастването на капилярния пермеабилитет, повишението на желязото, причинено от хемолизата, и нарастване на венозното налягане поради влошената сърдечна функция. При деструкцията на еритроцитите се освобождава хема, който се метаболизира в индиректен билирубин. Хипербилирубинемията се проявява едва след раждането, тъй като плацентата ефективно метаболизира билирубина. Случва се да има и конюгирана хипербилирубинемия, поради чернодробна или плацентарна дисфункция при децата с тежка ХБН. Пролонгираната хемолиза води до тежка анемия, която стимулира феталната еритропоеза в екстрамедуларните места: черния дроб, слезката, костния мозък, кожата и плацентата. В най-тежките случаи това може да доведе до изместване и деструкция на чернодробния паренхим от клетки предшественици на еритроцитите, което води до нарушена чернодробна функция и хипопротеинемия.

Въпреки че Rh антителата бяха и все още са най-честата причина за тежка хемолитична болест на новороденото, и други алоимунни антитела от Kell (K и k), Duffy (Fya), Kidd (Jka и Jkb) и MNSs (M, N, S и s) системите могат да причинят тежко протичаща ХБН. В днешно време анти-D е все още най-обичайното антитяло, откривано при бременните, следвано от анти-Kell, анти-с и анти-Е.

● Обичайни причини за ХБН
○ D-антиген от Rh система
○ АВО система

● Необичайни причини – Kell, c, E

● Редки причини
○ Kidd
○ Duffy
○ MNSs

● Не причиняват ХБН
○ Lewis
○ P система

Клиничен случай: Жена на 36 години, бременна с близнаци, постъпва в родилно отделение с контракции и разкритие, 3 дни след термина. Това е трета бременност на жената – след раждането на първото й дете има един спонтанен аборт – преди 7 години. Кръвната й група е А, Rh положителен и по време на бременността не й е правено изследване за антитела. Раждат се двама близнаци от женски пол, с 5 минути разлика. Оценка на общото им състояние: 9 точки по Апгар. Дванадесет часа след раждането при първия близнак е забелязан лек иктер. На двадесет и четвъртия час след раждането близнак 1 е вече със силно изразен иктер. Близнак 2 също е иктеричен, но в по-слаба степен.

Лабораторните изследвания 24 часа след раждането показват следните резултати:

общ билирубин:
близнак 1: 260mmol/L
близнак 2: 230mmol/L

хемоглобин:
близнак 1: 189g/L
близнак 2: 180 g/L

Въпреки започнатата терапия с кортикостероиди, фототерапия и вливания, след още 12 часа нивото на билирубина е съответно 392 и 303. Взема се решение за провеждане на обменно кръвопреливане на първия близнак и в отделението по трансфузионна хематология се изпраща кръвна проба само на близнака, индициран за обменно кръвопреливане.

Обсъждане: Установихме, че новороденото е с кръвна група А, Rh положителен. Директният тест на Кумбс беше отчетен като отрицателен. Тъй като отрицателният тест не може да изключи със сигурност имунологичен конфликт, изискахме втора проба от близнака и проби от другия близнак, майката и бащата. Изследванията показаха, че и двете новородени са с кръвна група А, Rh положителен и с еднакъв фенотип:
СсDee kk Fya+b- Jka+b+.
Фенотип на майката: ССDee kk Fya+b+ Jka+b+.
Баща: кръвна група О, Rh отрицателен.
Индиректният антиглобулинов тест на майката даде положителен резултат.
Директният тест на Coombs на близнак 1, определен от проба, взета 6 часа след първата, показа силно положителен (2+) резултат, а на близнак 2 – неубедителен резултат: +/–.

Предположихме, че антитялото е анти-с, което беше доказано впоследствие от направения индиректен антиглобулинов тест със серум на майката и панел от еритроцити. Тестът беше положителен с всички еритроцитни проби, съдържащи с-антиген, и отрицателен с еритроцити с фенотип СС.

Обменното кръвопреливане беше направено с еритроцитен концентрат с фенотип ССDee kk и изогрупова плазма. Дванадесет часа след кръвопреливането директният антиглобулинов тест на близнак 1 беше отрицателен, а билирубинът – 190. Вторият близнак беше със стойност на билирубина 295 и директният тест на Coombs беше силно позитивиран – 3(+). През следващите дни при него бавно настъпи подобрение в резултат на провежданата терапия, без да се прилага обменно кръвопреливане.

Изследванията демонстрираха, че директният антиглобулинов тест при с-изоимунизацията може да е отрицателен и показва значителна динамика в активността си. Това налага при съмнения за ХБН да се изискват повече от една проби, взети в различен интервал от време. Наличието на един отрицателен резултат не може да изключи имунологичен конфликт, особено ако индиректният тест на Coombs на майката е положителен. Единствено тестът на Coombs не може да бъде и индикация за вземане на решение за обменно кръвопреливане.

Литература: 1. Кърнолски, И. Клинична хематология. С.: Медицина и физкултура ЕООД, 2003.
2. Dean, L. Blood groups and red cell antigens. National Library of Medicine (US), 2005.
3. Wagle, S., Deshpande P. Hemolytic Disease of Newborn. 2008. – В: Emedicine, http://www.emedicine.com

2 коментара »

  1. Бременността с близнаци хич не е лесна и най-много рискове се срещат при тях. Моя позната така я бяха наплашили за какво ли не и какви ли не синдроми, че тя милата се беше психирала напълно. Слава Богу всичко при нея мина добре и двете близнета се родиха без проблем. Но до последно тя беше страшно притеснена…

    Коментар от съхранение стволови — декември 7, 2014 @ 10:50 am | Отговор


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Промяна )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Промяна )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Промяна )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Промяна )

Connecting to %s

Блог в WordPress.com.

%d bloggers like this: