Кръводарителен център Варна

ноември 9, 2009

Автохемотрансфузия

Както предполага наименованието, това е метод, при който на човек се прелива собствената му кръв. Която, естествено, преди това е взета при кръводаряване или пък е изтекла по време на операция. По този начин се избягват рисковете от преливането на чужда (алогенна) кръв.

Методите за автохемотрансфузия са 4:
- предоперативно кръводаряване
- остра нормоволемична хемодилуция
- интраоперативна ретрансфузия на кръв, аспирирана от оперативното поле или от телесни кухни
- следоперативна ретрансфузия на кръв, аспирирана от дренажите в оперативното поле.

Последните два метода изискват скъпа апаратура, затова ще се спра само на първите два – тези, които могат да се приложат във всяка болница.

1. Предоперативно кръводаряване. Този метод може да се приложи за пациенти, на които предстои операция, при която се очаква сериозна кръвозагуба, а нивото на хемоглобина им е добро. Те могат да дарят кръв за себе си, като обикновено се вземат от една до четири единици, през едноседмичен интервал. По време на програмата хемоглобинът на пациента не трябва да пада под 100g/L. Ако една единица кръв ще бъде достатъчна, то пациентът може да я дари една седмица преди предстоящата операция. Тази единица ще бъде подходящо обозначена, за да не бъде прелята на някой друг, ще бъде разделена на ЕК и ПЗП, така че да може да се съхрани подходящо, ще бъде изследвана за трансмисивни инфекции, както другите дарени единици кръв и ще бъде прелята след операцията, когато пациентът има нужда от нея.
Ако обаче се очаква пациентът да има нужда от повече кръв, тогава се прави програма за предоперативно кръводаряване и, както казах, могат да бъдат взети до 4 единици кръв. Ето как например ще стане това:
4 седмици преди операцията вземаме една единица кръв
3 седмици преди операцията преливаме взетата предната седмица единица и вземаме нови две единици
2 седмици преди операцията преливаме една от взетите предната седмица единици и вземаме нови две
1 седмица преди операцията преливаме втората взета по-предишния път единица и вземаме нови две
Ето че вече имаме четири единици кръв от пациента, а той междувременно е имал достатъчно време да активизира хемопоезата си и да произведе млади еритроцити. Супер, нали?
Този метод може да се прилага например в ортопедичната хирургия, урологията, лицево-челюстната хирургия, неврохирургията. И в някои други случаи. Решава се отделно за всеки случай. За да приложите този метод ви трябва добра организация и съгласието на пациента.

2. Остра нормоволемична хемодилуция
При този метод кръвта се взема непосредствено преди операцията – в операционната зала – и се замества с плазмозаместители. По този начин осигуряваме една или две (понякога и три) единици кръв от пациента, която се прилага обратно веднага след операцията, а по време на самата операция той губи по-малко от собствената си кръв. Кристалоидните разтвори се прилагат в обем 3мл за всеки милилитър взета кръв, а колоидните – 1:1. Взетата кръв се оставя в операционната зала и се прилага веднага след приключване на операцията. Допуска се слагането й в хладилник, само ако се очаква да бъде прелята след повече от 4 часа. Ако са взети повече от една единица кръв, се ретрансфузират в обратния ред на вземането – първо се прелива последната взета. За да приложите този метод ви трябват компетентен и опитен анестезиолог и един брой трансфузионен хематолог.

октомври 8, 2009

Индиректен метод на Кумбс

Забелязвам, че всеки ден някой се озовава в нашия блог, търсейки информация за „положителен индиректен Кумбс”. Понякога са и по двама-трима, а някои търсят информация за „Кумпс”. Затова сега ще обясня какво означава това и какво търсим чрез този метод.

Индиректния метод на Кумбс се нарича още индиректен антиглобулинов тест – ИАГТ. Чрез този метод се търсят антитела от клас IgG в нечий серум. Например чрез този метод установяваме дали бременна жена е образувала антитела срещу еритроцитни антигени на плода си, дали пациент, който е многократно кръвопреливан не е образувал антитела срещу антигени, които липсват в неговите еритроцити и т.н.
Ако тестът е положителен – значи има антитела.

Необходим ни е серум, който да тестваме и тест-еритроцити, т.е. еритроцити с познат фенотип.
Ето в какво се състои методът. Първоначално измиваме трикратно еритроцитите, за да отстраним всякакви остатъци от плазма. След това правим суспенсия на еритроцитите в разтвор с ниска йонна сила – LISS. Този разтвор благоприятства свързването на IgG антителата. Слагаме в епруветка две капки от серума, който ще тестваме и два капки от еритроцитната суспенсия. Инкубираме 15 минути на 37°С. Така даваме възможност на антителата от серума (ако ги има) да се свържат с антигените на тест-еритроцитите.
След като изтече инкубацията, измиваме трикратно еритроцитите, така че да отмием серума. Ако е имало антитела, те остават здраво свързани за еритроцитите и не се отмиват. За да визуализираме това, добавяме капка АГС – антиглобулинов серум – и отново центрофугираме, този път на 1000 оборота, за да улесним реакцията на АГС с антителата, които са захванати за еритроцитите (пак ако ги има, то е ясно). Всъщност АГС представлява антитела срещу антителата. Ако има антитела, захванати за антигените на еритроцитите, АГС се захваща за тях и това води до аглутинация на еритроцитите, която се вижда с просто око.
IAGT
Така отчитаме положителния индиректен Кумбс.
След като сме установили, че имаме положителен Кумбс, т.е. имаме антитела, следва да установим какъв е титърът им и най-важното: да идентифицираме антителата. Най-често антителата са от системата Rh. Но естествено, може и да са от друга система.

Самото идентифициране представлява повторение на този метод с различни видове тест-еритроцити и после нещо като решаване на задачата с хората от различни националности, които живеели в къщи с различни цветове и пушели различни марки цигари, сещате се – популярен вид логически задачи.
За да улесним идентифицирането, още в началото правим ИАГТ с два вида еритроцити:
О (-) с фенотип ссdееКк
О (+) с фенотип СсDЕекк.
Това е нещо като минипанел и дава някои отговори: ако имаме реакция с О (+), а нямаме с О (-) при Rh отрицателен пациент, тогава най-вероятно се касае за анти-D антитела. Но може също да са анти-Е или анти-С.
Ако имаме положителен индиректен Кумбс с О (-), а нямаме с О (+), би трябвало да е анти-К антитяло.
Ако има положителен ИАГТ и с двата вида тест-еритроцити, антитялото може да е анти-с или анти-е или анти-к.

За да разберем за какво става въпрос, първо правим фенотип на еритроцитите на пациента, когото изследваме. След това подбираме тест-еритроцити с различни антигени, които той няма. Защото имунни антитела могат да се образуват само срещу антигени, които липсват в собствените еритроцити, нали така.

Ако отхвърлим системите Rh и Kell, тръгваме да търсим антитела от други системи: MNSs, Duffy, Kidd и т.н. Тогава вече става доста сложно и ужасно скъпо. Но това се случва рядко.

август 7, 2009

Кръвопреливане ІІ част

ІІІ СТЪПКА. ИСКАНЕ ЗА КРЪВНИ ПРОДУКТИ

Формата се казва „Искане за кръв, кръвни съставки и плазмени продукти”.
Попълва се в три екземпляра. Те са химизирани и в различни цветове, за улеснение. Най-отгоре са написани двата варианта на експедиция:
-         по спешност
-         планово
Оградете вярното. Ако кръвта се експедира по спешност, няма да се прави пълния набор от претрансфузионни тестове, а само бързия епруветъчен тест. Изследването за антитела ще се направи впоследствие.

Ако експедицията е планова, отбележете най-долу за кога е. Там има текст, който гласи: „Искането е за…….”. Напишете датата, на която искате да получите кръвните съставки. Ако искате да ги получите на същия ден, но по-късно, можете да напишете в колко часа трябва да стане това. Имайте предвид, че тестовете за съвместимост отнемат около час. Ако имате възможност да отложите плановото кръвопреливане за следващия ден, това е по-добрият вариант. Това дава възможност за планиране и на работата в имунохематологичната лаборатория. Защото изследванията отнемат час, независимо дали се  пускат за един или за десет пациенти.

След това трябва да напишете данните на пациента. Не се скъпете с информацията. Попълнете всички искани полета:

  1. Три имена
  2. ЕГН
  3. ИЗ №
  4. Диагноза
  5. Кръвна група и Rh фактор (с номер на фиша и дата)
  6. Направени изследвания, като минимум Hb, Ht, общ белтък
  7. Ние искаме и адрес на пациента. Ако вашият кръводарителен център няма такова изискване, не го пишете.

Ние изискваме адреса, защото такава информация е включена в регистъра на реципиентите на кръвни продукти. Тъй като няма отделна графа за адрес, нашите сестри го пишат най-отгоре на Искането или в празното място до стойностите на хемоглобина.

Всички тези данни са ни необходими по две причини:

  1. При перманентния недостиг на кръвни продукти, понякога се налага да преценяваме кой от пациентите има по-спешна нужда от кръвопреливане, кой може да изчака.
  2. Както вече споменах, ние водим регистър не само на всички кръводарители, но и на всички реципиенти на кръвни продукти. Това дава възможност да се проследи пътя на всяка единица от донора до реципиента.

Следва таблицата с исканите кръвни продукти. Изберете какво ви трябва, като имате предвид, че „Плазма без лабилни фактори” не се прелива и нямам никаква идея защо е включена в искането. А ако ще ви трябва обезлевкоцитен ЕК или ТК, най-добре звъннете предварително в кръводарителния център. Така ще могат тези продукти да се поръчат навреме и ще уточните кога ще си ги получите.

Напишете кръвната група и Rh фактора на кръвния продукт.
Нанесете исканото количество. Някои колеги предпочитат да напишат количеството на ЕК в милилитри, като обикновено числото е кратно на 3: 300мл, 600мл, 900мл. Вероятно изхождат от факта, че една единица ЕК е средно 300мл. По-добре напишете просто колко единици ви трябват: 1Е, 2Е, 3Е.
Подпишете се.

ІV СТЪПКА. САМОТО КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Сакът с кръвния продукт е вече при вас. Заедно с него трябва да са пристигнали още:
1. Третият екземпляр от Искането за кръвни продукти
2. Фиш с направените претрансфузионни тестове

Ето какво трябва да правите нататък:

  1. Сакът се темперира до телесна температура. В цивилизованите страни има специални термостатчета за тази цел. При нас няма и затова обикновено ЕК се топли от самия пациент или някой друг около него, а ПЗП – на водна баня.
  2. Огледайте добре получения ЕК: наличие на дефекти по сака, необичаен цвят, наличие на коагулуми или хемолиза. Вижте срока на годност.
  3. Прегледайте придружаващата сака документация: това същия сак ли е, който е описан в искането. Пише ли, че е съвместим? Открити ли са някакви антитела при изследването на реципиента?
  4. Ако не познавате пациента, идентифицирайте го по болничната документация. Проверете фиша с кръвната му група. Питайте го дали са му преливали кръв досега и имало ли е някакви проблеми.
  5. Пациентът трябва да подпише декларация за информирано съгласие за кръвопреливането. Тя също се прилага в ИЗ. Ако пациентът е неконтактен, декларацията трябва да бъде подписана от негов близък. Ако няма близки наоколо, а кръвопреливането е спешно, то е ясно – преливайте и стискайте палци да не сте попаднал на Свидетел на Йехова.
  6. Определете отново кръвната група на пациента и на кръвния продукт. Последното го болдвах, защото знам, че не се прави. Хубаво е, че ни имате доверие, но ако възникне проблем ще трябва да доказвате, че сте изпълнили всичко, както е по инструкция. А в процедурата има е задължителна проверка на кръвната група на единицата.
  7. Направете директна проба. Ако преливате ЕК, директната проба се прави с капка серум от пациента и съвсем мъничка капчица – колкото главичка на топлийка – еритроцити от сака. Ако преливате плазма – капка плазма и капка кръв от пациента. Разбъркайте и изчакайте около 3 минути. Отчетете и нанесете в документацията на болния. Ако твърде дълго оставите директната проба преди отчитането, тя засъхва и силно започва да наподобява положителна. В такъв случай просто капнете капка физиологичен разтвор, разбъркайте отново и отчетете.
  8. Започнете кръвопреливането с биологична проба: прелейте струйно около 40мл от ЕК, след което регулирайте до 10-15 капки в минута за около 5 минути. Наблюдавайте пациента. Ако всичко е наред, документирайте отрицателна биологична проба и си продължете кръвопреливането. Обичайната скорост на кръвопреливането при хронични анемични състояния е около 1мл/кг/час. При остра кръвозагуба може да се наложи и струйно кръвопреливане.
  9. По време на кръвопреливането през около 30 минути проверявайте състоянието на пациента: кръвно налягане, пулс, температура.
  10. Документирайте кръвопреливането. Попълнете Трансфузионен лист в два екземпляра. Единият изпратете обратно в кръводарителния център, а другият приложете в документацията на пациента.

А ако нещо се обърка?

Ще ми се да кажа, че ако сте изпълнили всичко както трябва, няма какво да се обърка. Но не е така. Кръвопреливането крие много рискове и може да има неблагоприятни последици, които дори няма как да се предвидят. Например: в сакчето може да са попаднали психрофилни бактерии, които да са се размножили по време на съхранението на еритроцитния концентрат и да предизвикат сепсис. Или: пациентът може да има антитела, образувани при предишни кръвопреливания или бременности, които да са с толкова нисък титър, че да не може да се открият при рутинните претрансфузионни тестове, но титърът им рязко да скочи след кръвопреливането (вторична имунна реакция). Или да се развие анафилактична реакция. Или (пази боже) реакция на присадка срещу хазяин – TA-GVHD (Transfusion associated graft versus host disease).

Изобщо има ужасно много видове посттрансфузионни реакции и те се систематизират по различни начини: имунни и неимунни, ранни и късни.

Най-често срещаната е фебрилната нехемолитична реакция. Тя се дефинира като повишение на телесната температура с поне 1°С по време на прилагането на кръвния продукт или до 1-2 часа след това.

Най-често се дължи на антилевкоцитни антитела у реципиента, които атакуват антигените върху левкоцитие, прелети заедно с еритроцитния концентрат. Такива реакции се срещат най-често при пациенти, които са били вече трансфузирани или имат предишни бременности. По принцип фебрилната реакция не е тежко усложнение, но фебрилитетът може да е симптом и на друго, доста по-тежко усложнение. Затова кръвопреливането се спира и се предприемат мерки, както при тежките реакции. Ако обаче става въпрос за пациент, който е многократно преливан и всеки път прави такива реакции, тогава не е необходимо кръвопреливането да се спира. А може причината за повишената температура да е и самото заболяване на пациента. Лечението е с антипиретици.

По-нататък може да напиша по-подробно за възможните реакции и усложнения след кръвопреливане. Сега ще напиша само алгоритъма на действие при възникване на такава реакция:

І. Мерки за диагностицирането на реакцията
1. Спрете кръвопреливането
2. Проверете отново кръвната група на пациента от фиша, кръвната група на сака и срока на годност на кръвта
3. Изпратете кръвна проба на пациента, взета след кръвопреливането и сака с останалия кръвен продукт кръв в кръводарителния център, за анализ на следкръвопреливната реакция
4. Внимателно оценете състоянието на пациента.
5. При съмнение за хемолитичен инцидент от хетороложна кръв :
- уведомете началника на ОТХ
- уведомете началника на вашето отделение
- уведомете дежурния реаниматор (или началника на ОАРИЛ)

ІІ. Терапия на следкръвопреливна реакция:
1. Включете „бяла банка”
2. Осигурете централен венозен път и уретрален катетър
3. Започнете лечение на настъпилите усложнения:
- Urbason – 2-4мг/кг еднократно или фракционирано
- декстран или друг високомолекулен р-р;
- кислород, натриев бикарбонат 8,4% – според АКР
- при нужда ИБВ
- 2500Е Нераrin i.v.
- Тразилол – при хиперфибринолиза
- Инфузионна терапия съобразно ЦВН
- Допамин при хемодинамичен срив;
- Manitol, Furanthril
- Преценка на необходимостта от обменно кръвопреливане (от хемотрансфузиолог и реаниматор)

ІІІ. Контрол  на виталните индикации:
Реанимационен лист:
- пулс, температура, RR, ЕКГ-монитор
- урея, креатинин, трансаминази
- кръвна картина – еритроцити, левкоцити, тромбоцити
- време на кървене, на съсирване, коагулограма, ФДП
- урина – количество, относително тегло, белтък, хемоглобин
- АКР, К, Na

VI. Изследвания във връзка с инцидента:
1. Кръв за свободен хемоглобин в плазмата, билирубин – общ и директен
2. Урина за хемоглобин и билирубин
3. Кръв за метхемоглобин
4. Кръв за повторно изследване на кръвна група и други имунохематологични изследвания.

Реанимационното поведение се реализира в ОАРИЛ. При настъпила тежка посттрансфузионна реакция се уведомява зам. Директора по медицинските дейности, който решава свикването на ЛКК. Всички случаи на поссттрансфузионни инциденти се обсъждат от болничната комисия към МБАЛ.

Мисля, че вече знаете най-необходимото за кръвопреливането, така че грабвайте тест-серумите и успех!

август 4, 2009

Кръвопреливане

Уважаеми колеги (и други хора, които случайно са се озовали тук),
реших да опиша възможно най-подробно стъпките, които трябва да предприемете, ако ви се налага кръвопреливане, основно поради три причини.
Първо, в медицинския университет знанията, които придобиваме за кръвните групи, са меко казано оскъдни. В крайна сметка завършваме медицина със смътната идея, че хората с кръвна група нула са универсални донори, а тези с кръвна група АВ – универсални приематели, а това твърдение, както ще установите малко по-късно, е доста неточно.
Второ, в практиката си на трансфузионен хематолог ежедневно се сблъсквам с едни и същи въпроси, задавани от клиницистите, и установих, че сред многобройните издания на медицинска литература няма нито едно, посветено на кръвопреливането.
Трето, обичам да обяснявам.

И така. Предстои ви да кръвопреливате. Изкушавам се да напиша „Без паника”, но има вероятност роднините на Дъглас Адамс да ме съдят за плагиатство. Затова няма да го пиша, само ще си го помисля.
Какви са основните стъпки, които трябва да предприемете:
1. Да решите какво точно и колко искате да прелеете
2. Да определите кръвната група на пациента
3. Да изпратите форма за искане на кръвни съставки до кръвния център
4. Да прелеете кръвните съставки, след като ги получите и да документирате кръвопреливането
Сега ще разгледаме тези стъпки една по една.

Използвани съкращения:
ПЗП – прясно замразена плазма
ЕК – еритроцитен концентрат
ТК – тромбоцитен концентрат
Е-единица (т.е. едно сакче)

І СТЪПКА: КАКВО И КОЛКО ЩЕ ПРЕЛИВАТЕ

ПРЕЛИВАНЕ НА ЕРИТРОЦИТЕН КОНЦЕНТРАТ

През последните години у нас, както в повечето други европейски     страни, цялата взета кръв се преработва до кръвни продукти: стандартен еритроцитен концентрат, обезлевкоцитен еритроцитен концентрат, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат и др. Целта е постигане на оптимален лечебен ефект, при икономическа ефективност.
Затова, каквото и да ви говорят по-възрастните лекари, забравете понятията „цяла кръв”, „прясна кръв”, „пърноценна кръв”. Ако пациентът ви има нужда от повишаване на стойностите на хемоглобина, ще ви трябва еритроцитен концентрат. Ако пациентът кърви и се налага да кръвопреливате, комбинирайте еритроцитния концентрат с ПЗП в съотношение 3Е ЕК:1Е ПЗП.
На въпроса колко еритроцитен концентрат трябва да прелеете, няма как да получите точен отговор. Например, за пациент с хронична анемия трансфузиолозите ще ви кажат, че при хемоглобин над 70g/L и липса на оплаквания няма нужда да преливате ЕК. То е ясно, гледат да си спестят кръвта, гадовете, за да си я лочат на техните си тайнствени вампирски сборища.
Другите изедници обаче, от здравната каса, не ви разрешават да си изпишете пациента, ако хемоглобинът му е под 90g/L. Какво правим тогава?
Предложение първо: вземете коректор и сив тънкописец. Много внимателно изтрийте резултата на хемоглобина във фиша от клинична лаборатория и нанесете желания резултат. Майтапче.
Предложение второ: сложете на пациента си 2 ампули Фуроземид и след 2 часа му пуснете пак изследването на хемоглобина. Добре, сега вече сериозно.
Явно ще се наложи да прелеете еритроцитен концентрат. Решете какви стойности на хемоглобина искате достигнете и преливайте, като имате предвид, че
преливането на 1 единица ЕК на пациент със средна телесна маса води до увеличение на стойностите на хемоглобина средно с 10g/L.

ПРЕЛИВАНЕ НА ПЗП

Прясно замразената плазма през последните години стана обект на доста дискусии, ако ми разрешите така деликатно да нарека почти ежедневните сблъсъци между лекарите от трансфузионните центрове и клиницистите, които протичат горе-долу по следния модел:

К (клиницист): Що сега не ми даваш плазма?
Т (трансфузиолог): Щото нямаш показания за преливане на плазма!
К: Имам показания!
Т: Какви показания имаш?
К: Няма сега да ти се обяснявам, щом искам плазма, значи имам показания!
Т: Напиши си показанията, ще преценя дали ти трябва наистина.
К: Няма да пиша показания, ще се оплача на шефа, че не ми даваш плазма.
И така нататък. В този високонаучен медицински спор обикновено не се стига до консенсус и клиницистите накрая си получават плазмата, защото те са много, а трансфузиологът е един и след няколко такива разговора го обземат натрапчиви суицидни мисли.
Какъв е всъщност проблемът с плазмата?
Проблемът е в това, че тя е изключително ценен продукт, от който се произвеждат много важни препарати: албумин, фибриноген, имуноглобулинови препарати, фактори на коагулацията и др. Затова целта е максимално възможното количество плазма да се насочва за производството на тези биопродукти. И да не се прелива плазма за заместване на обем или за повишаване на общия белтък. Което обаче е масова практика.
Кръвният продукт ПЗП е изключително ценен с това, че в него са запазени всички плазмени фактори на коагулацията и показанията за преливането му са строго определни:
- дефицит на коагулационни фактори, когато липсва специфичен плазмен препарат или дефицитът не е точно идентифициран
- дефицит на витамин К или свръхдозиране на неговите антагонисти
- чернодробни заболявания
- масивни трансфузии
- тромботична тромбоцитопенична пурпура
- ДИК синдром
- Дефицит на С1-инхибитор
Моля ви, помнете това и не преливайте плазма, ако не се налага. На пазара има богат избор от плазмозаместители. Помнете също, че плазмата не е безплатна.
Средната дозировка на плазмата е 10мл/кг телесна маса.
При ТТП при прилагат по-големи дозировки – 30мл/кг дневно, за предпочитане съчетано с плазмафереза.

ПРЕЛИВАНЕ НА ТРОМБОЦИТЕН КОНЦЕНТРАТ


Това е един доста по-рядко използван продукт, но понякога се налага да се прелива и е добре да се знаят основните правила.
Заместващо лечение и профилактика с тромбоцитни концентрати се прилага при тромбоцитопенични състояния и при заболявания с нарушения на тромбоцитните функции (тромбоцитопатии).
Точна граница кога да започне преливането на тромбоцитни концентрати няма. При какви стойности на тромбоцитите пациентът ще изкърви, е много трудно да се прогнозира. Ако броят на тромбоцитите намалява бързо, може да възникне кръвоизлив и при ниво 50-70. Ако намалява бавно – и при 15-20 може да няма кръвоизливи. Ако тромбоцитите са с нарушени функции, кръвоизливи могат да се появят и при доста по-високи нива. Така че решението е строго индивидуално.
Когато вземете решение да преливате тромбоцитен концентрат, трябва да имате предвид две неща:
1. Трябва да се обадите предварително в кръводарителния център, който обслужва вашата болница. Тромбоцитният концентрат не е продукт, който се произвежда ежедневно. Той е с кратък срок на годност и се прави само когато има пациент с показания. Затова се обадете и се уточнете с лекар от трансфузионния център кога точно ще можете да си получите тромбоцитния концентрат
2. Пресметнете колко единици ще ви трябват. По учебниците ще намерите много и сложни формули за изчисляване на очаквано повишение на тромбоцитите, коригирано повишение и т.н. Ако математиката ви влече, смятайте си. Това, което трябва да запомните е:
преливането на 1 единица ТК на пациент със средна телесна маса води до увеличение на тромбоцитите средно с 8. По десет на девета на литър, естествено.
И също:
Средната дозировка на тромбоцитния концентрат е 1Е/10кг телесно тегло.


ІІ СТЪПКА: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОРИЕНТИРОВЪЧНА КРЪВНА ГРУПА. ГЛАВНИ КРЪВНОГРУПОВИ СИСТЕМИ

Решихте какво ще преливате. Сега трябва да определите ориентировъчна кръвна група на пациента и да изпратите фиша за потвърждение на кръвната група в отделението по трансфузионна хематология на вашата болница или в Районния център по трансфузионна хематология, ако в болницата ви няма такова отделение. За улеснение ще наричам тези различни звена на трансфузионната система „кръводарителен център”. Макар и неточно, това понятие е общоприето.

Когато кажем „кръвна група”, обикновено имаме предвид кръвногруповата система АВО. А доста хора в понятието „кръвна група” включват и Rh фактора. Например: А положителна, В отрицателна, т.е. на практика включват цели две кръвногрупови системи: АВО и Rh.

Кръвногрупова система се нарича всяка добре дефинирана система от еритроцитни антигени, контролирана от локус, притежаващ различен брой алели. Например системата АВО има три главни алела: А, В и О. Възможни са 6 комбинации, които водят до фенотипната изява на 4 кръвни групи:
кръвна група А – АА или АО
кръвна група В – ВВ или ВО
кръвна група О – ОО
кръвна група АВ – АВ.

Системата Rh обаче е по-сложна. Най-важният и антиген е D. От неговото наличие или отсъствие зависи дали човек ще е Rh положителен (ако има D) или Rh отрицателен (ако няма D). Липсата на антиген D се означава с d, но всъщност антиген d няма.

Rh системата има още четири много важни антигена, които могат да причинят проблеми: С, с, Е, е.
И за да станат нещата още по-сложни, ще ви кажа, че Rh системата има още много антигени, но те не са толкова важни. И така, Rh фенотипът на един човек обикновено се означава така:
СсDее, ссdee, CcDEe и т.н.

Какъв е по-точно проблемът с антигените? Проблемът е следният: ако прелеете еритроцитен концентрат от еритроцити, притежаващи някакъв антиген, а този антиген липсва върху еритроцитите на реципиента, то той може да образува антитела срещу този антиген. Например:
донор – CcDEe
реципиент – CcDee.
Реципиентът няма антиген Е. След преливането на еритроцитния концентрат от този донор в реципиента може да се формират анти-Е антитела. При първото кръвопреливане това няма да представлява клиничен проблем. Образуването на антитела изисква време и първия път титърът им ще е нисък. Но при повторно преливане на E-положителни еритроцити ще се получи вторичен имунен отговор, с бързо повишаване на анти-Е антителата от клас IgG, тези антитела ще опсонизират прелетите еритроцити и ММС системата ще ги унищожи.
Ето защо преди да ви изпратят еритроцитния концентрат за преливане, в кръводарителния център първо ще направят тестове за откриване на антитела в серума на реципиента, а после и тестове за съвместимост между реципиента и еритроцитния концентрат, който ще преливате. Какви добри хора!

Защо системата АВО е най-важната?
Защото това е единствената кръвногрупова система, при която се откриват естествени антитела, т.е. антитела, които не са се образували в резултат на имунен конфликт.
Тези антитела са насочени срещу антигените, които липсват в собствените еритроцити на човека:
Кръвна група А – има анти-В антитела
Кръвна група В – анти-А антитела
Кръвна група О – анти А+В
Кръвна група АВ – няма.
Откъде са се взели тези антитела още не е ясно, но е факт, че ги има и че са основно от клас IgM – те свързват комплемента и водят до интравазална деструкция на прелетите несъвместими еритроцити.
Еритроцитите на хората от кръвна група О не притежават антигени от АВО системата и затова се приема, че тези хора са универсални дарители. Защото естествените анти-В и/или анти-А антитела на хората от кръвна група А или В на практика няма какво да атакуват върху нулевите еритроцити.

Ако обаче преливаме плазма? Тогава положението става противоположно. Хората от кръвна група О имат анти А+В антитела. Ако прелеем плазма от група О на хора с кръвна група А, В или AB, то тези антитела ще атакуват и унищожат техните еритроцити. Излиза, че когато говорим за плазма, хората от кръвна група АВ са универсалните донори, а тези от кръвна група О – универсалните приематели.

А защо антигенът D е най-важният от Rh системата? Много просто: защото е най-имуногенен. Т.е. има най-голяма вероятност при преливането на D-положителни еритроцити на D отрицателен пациент да се образуват антитела срещу D антигена – анти-D антитела.
Затова преливането на D положителен ЕК на D отрицателен пациент не се допуска, освен в случай, че кръвопреливането е животоспасяващо, а в кръводарителния център няма D отрицателна кръв от подходящата кръвна група. В този случай след кръвопреливането трябва да се приложи анти-D имуноглобулин.

А какво ще се получи, ако прелеем D отрицателна кръв на D положителен пациент? Ами нищо. Както вече споменах, D(-)или d означава, че няма антиген D. А щом няма антиген d, значи не може да има и анти-d антитела, нали? Така че ако от кръводарителния център са ви изпратили D(-) еритроцитен концентрат за D(+) пациент, не се обаждайте да ги обвинявате, че са допуснали грешка. Със сигурност са имали причини да го направят. Преливайте си спокойно.

Обобщение:

Rh отрицателен ЕК на Rh положителен пациент – може.
Rh положителен ЕК на Rh отрицателен пациент – по-добре не.

ЕК от група О на реципиенти А, В или АВ – да.
Плазма О на реципиенти А, В или АВ – в никакъв случай!

ЕК от група АВ на пациенти А, В или О – не.
Плазма АВ на пациенти А, В или О – без проблем.

На реципиент АВ може също да се прелее ЕК А или В, а на пациент О – плазма А или В. Но всичко това се прави, само ако имаме пациент със застрашаващо живота му състояние, а нямаме кръвен продукт от неговата кръвна група.

Това далеч не е всичко. Има още много кръвногрупови системи с още много антигени, които са в състояние да създадат сериозни проблеми и за което съществуване дори не подозирате и това трябва да ви прави щастливи поне малко. Тези системи са една от причините след като някой вземе специалност Трансфузионна хематология погледът му да е перманентно разфокусиран и да изглежда леко неадекватен.

Сега определянето на кръвна група. Лесно е. На серумите си пише какво търсят. Щом реагира с анти-А, значи е А. Щом реагира с анти-В, значи е В.
За улеснение съм публикувала и една красива схемичка, която можете да намерите под заглавието „Определяне на ориентировъчна кръвна група”.
Накапете вертикално в три последователни гнезда на плочката по една капка тест-серум. Накапете и по една капка от кръвната проба на пациента. Разбъркайте всяко гнездо с различна бъркалка. Отчетете, напишете резултата във фиша и не забравяйте да се подпишете.

август 2, 2009

Определяне на ориентировъчна кръвна група

По правило тест-серумите се накапват така:

Но няма никакъв проблем да ги накапете и така:

The Rubric Theme Блог в WordPress.com.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.